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保险公司不会告诉你的8大理赔申请技巧
新加坡中医网   2010-01-27 04:58:55 作者:张磊 来源: 文字大小:[][][]

2006-10-02

花钱买保险,当然是希望将来若不幸发生事故时,理赔金可以派上用场。但是保险的理赔争议不断,尤其是医疗险,并不是有保就有赔,不免让民众担忧,缴了保费却无法获得保障。其实,只要建立基础知识,搞懂常见的理赔争议,就能够据理力争,不被保险公司“唬弄”。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。

〈争议1〉住院理赔日额少1天
案例:阿潘因为车祸住院,第3天才出院休养,在申请日额型住院医疗险的理赔后,发现保险公司只理赔2天,保险公司的说法是阿潘只住院2个晚上,因此只理赔2天日额补偿金。
威盛保经公司投资理财部经理赖慧珠表示,如果是投保实支实付型医疗险,保险公司依照“医疗单据”来理赔,就不会出现上述争议,日额型住院医疗险便常出现上述争议。
保险公司的理赔依据是从“就医诊断书”上医生所撰写的住院天数来给付,因此像阿潘的情况是第1、2天住院,第3天白天出院,若医师诊断书上写2天,就是理赔2天日额,除非可以跟医师特别情商,写成3天,或是标注从8月12日住院至月14日,保险公司才会理赔3天日额。

〈争议2〉到急诊室吊点滴,却不理赔急诊津贴
案例:阿宝得了急性肠胃炎,上吐下泻,到医院急诊室吊点滴,3、4个小时后才回家休息。向保险公司申请急诊津贴理赔时,却被以“不符合理赔条件”为由而拒赔。
一般保险公司对于“急诊”的定义是指在急诊室待超过6小时以上,才算符合申请急诊津贴的条件;或是待超过12个小时以上,就算等同住院,可以请领住院日额津贴。以阿宝的情况来看,并不符合申请门槛。赖慧珠表示,这些相关说明都可以在保单条款中找到,如果想要请领这些保险津贴,就得“想办法”在急诊室待超过一定时数以上,然后请医生开立诊断证明,叙述从几点几分入院,几点几分离院,才能申请相关给付。

〈争议3〉既有病史被列为理赔除外责任
案例:阿康有胃溃疡,因此在投保时,被保险公司要求加费承保,条款上还把胃溃疡与可能并发之疾病列为除外责任,阿康觉得很不公平,保险公司多收他3成保费,除外责任还一堆,那不如不保。
中国人寿理赔部经理蔡荣杰表示,阿康的情况很常见,但也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内,胃溃疡都未复发,阿康可以主动到医院做体健,由医师判断是否已经恢复健康,并开具诊断证明书。阿康只要拿这份诊断证明,并填写契约变更申请书,便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除。

〈争议4〉癌症并发症不予理赔
案例:阿美得了子宫颈癌,摘除子宫后,膀胱会下垂,必须定期作复健。但在申请相关费用时,保险公司却以“癌症后遗症不予理赔”的理由拒赔。
一般民众常误以为,只要我得了癌症,所有跟癌症相关的治疗,保险公司就应该赔,因此“防癌险理不理赔并发症或后遗症”也是常见的纠纷,这在保单条款中已解释清楚,有些保单会赔,有些保单则规定必须是直接针对癌症的治疗,保险公司才会理赔。因此民众还是要看看自己的保单条款,是否将并发症或后遗症除外。

〈争议5〉先天疾病不理赔
案例:阿珠在孩子一出生后就帮他投保,孩子在3岁时因为疝气而住院开刀,阿珠向保险公司申请理赔时,保险公司却因“该病属于先天性疾病,不在理赔范围中”,拒绝理赔。
由于阿珠的小孩是在3岁才发现有疝气,因此在出生投保时,并不知道有此情形。因此,阿珠可以向医院调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据,证明出生时并未检查出与先天疾病相关症状,阿珠也非恶意隐瞒小孩病情,向保险公司申诉,或向保险事业发展中心申请调停,这样便能提高理赔的成功率。

〈争议6〉走路意外扭到脚,意外医疗险却不理赔
案例:阿亮习惯边走路边听MP3,有天为了闪躲疾行而过的机车,不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗给付时,却被拒绝,感到很不服气。
台湾人寿商品企画部专案经理王永才表示,意外险的理赔定义很明确,只要是外来、突发、非细菌感染而导致的意外,引起的医疗行为,均可申请医疗理赔。因此,以阿亮的情况来看,应该可以获得理赔。
阿亮之所以被拒,原因就是诊断证明书上的措辞,被医生写成“扭伤”而非“挫扭伤”。在保险公司的认定中,扭伤属于自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是闪到腰,并不符合意外险“外来、突发”的理赔条件,因此下次碰到类似状况时,不管是否真的是外力所造成,诊断证明书上只要有“挫扭伤”的字眼,就能符合意外医疗险理赔条件。

〈争议7〉内视镜切除胆囊,却无法理赔手术金
案例:阿清前一阵子做了胆囊切除手术,由于现在医学发达,因此只要做内视镜清除处理,并不需要真的开刀。不过,保险公司却不愿理赔手术津贴,原因便是阿清“并未实际开刀手术治疗”。
除了内视镜治疗外,雷射治疗算不算手术?也是常见的争议。内视镜或是雷射治疗是否算“手术”,可否申请理赔?保险公司间彼此见解不一。有的保险公司认为一定要动刀、要流血才叫手术;有的保险公司弹性较大,认为只要保户申请理赔的频率不高,也有治疗之实,便可比照开刀手术给予理赔。
赖慧珠强调,民众想要提高理赔胜算,关键就在于“诊断证明书的写法”。民众最好事前告知医师未来有申请医疗险给付的需要,请医师在诊断证明书上的描述字眼尽量“详述”,例如将“内视镜切除胆囊”,详细描述成“以内视镜处理手术做胆囊切除”,只要在诊断证明书上有写到“手术”字眼,保险公司便比较没有立场刁难你。

〈争议8〉被医师证明罹患乳癌,保险公司却要求保户提出“病理切片”报告
案例:阿芬觉得胸部有不明硬块,到医院照了胸部超音波与相关检验后,证实是属于恶性肿瘤,必须积极治疗。阿芬在向保险公司申请初次罹癌保险金时,却被保险公司要求要提出“病理组织切片”报告,才能核准理赔。
根据防癌险的保单条款,保户在申请相关理赔时,都必须检附病理组织切片检查报告单,但随着医疗进步,有些癌症已经可以透过精密的检验,即使不需病理组织切片检查,也能确定为恶性肿瘤。此时,保户可以主张“诊断证明书上确定罹癌”,即使不附上病理切片报告,也能要求保险公司理赔吗?
以目前的情况来看,可能还是没办法成功申请理赔。因为保险公司是依照“保单条款”行事,且认定保户也认同保单条款上的相关说明而签名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片报告,保险公司可以不赔。
只不过,在实务上,罹癌后需要做相关的放射线治疗,或定期回门诊追踪,严重者也要开刀切除病变组织,在治疗的过程中,保单便会理赔相关医疗支出。

【Smart智富月刊9月号第97期】

 

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